ИСТИНА

Эволюция и клинические проявления различных вариантов патоморфологии деструктивного панкреатита определяются совокупностью взаимосвязанных факторов патогенеза заболевания: 1) распространенностью некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицированием зон некроза, что закономерно отражает динамику смены двух фаз процесса от абактериального к инфицированным его формам и интегральную степень тяжести состояния больного. Программа обследования больного с деструктивным панкреатитом, определяющая тактику консервативного и хирургического лечения, должна включать своевременную дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза, асептическую и инфекционную фазу развития некротической деструкции. В комплексе методов обследования, достоверно повышающих качество дифференциальной диагностики формы панкреонекроза, целесообразно использовать определение в крови больного активности панкреатической фракции амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы, концентрации С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина, из инструментальных методик - диагностическую пункцию жидкостных образований под УЗ- контролем и компьютерную томографию. Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и соседних анатомических областей. Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом. Включение в состав инфузата, для регионарной перфузии антикоагулянтов и вазодилататоров, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ и предотвратить или уменьшить риск развития осложнений. Применение в комплексном лечении длительной регионарной перфузии препаратов патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных панкреонекрозом. Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом. 8 Основу оптимальной тактики хирургического лечения больных панкреонекрозом должен составлять принцип дифференцированного подхода к использованию лапароскопических, транскутанных и лапаротомных дренирующих операций в зависимости от клинико- патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения. В асептическую фазу заболевания выполнение лапаротомного хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания и госпитализации нецелесообразно. В комплексном хирургическом лечении ограниченного и распространенного стерильного панкреонекроза методами выбора являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при панкреатогенном ферментативном перитоните и транскутанное дренирование (пункции) жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗ-контролем. Показания к хирургическому (лапаротомному) вмешательству при стерильном панкреонекрозе должны быть строго ограничены наличием быстропрогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии. Инфицирование панкреонекроза является абсолютным показанием к операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе, когда некротический тканевой компонент доминирует над жидкостным, методом выбора хирургического лечения является лапаротомия с использованием тактики этапных некрсеквестрэктомий и «открытой» ретроперитонеостомии. В условиях гнойно-некротического очага, когда жидкостный компонент преобладает над тканевым либо последний минимален, в качестве первого этапа хирургических мероприятий, предшествующих лапаротомному вмешательству, показано транскутанное дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем. При изолированном панкреатогенном абсцессе, в структуре которого некротический компонент минимален, транскутанное дренирование очага является эффективной дренирующей операцией. Отдаленные результаты лечения панкреонекроза зависят от характера патологического процесса в поджелудочной железе и вида операции. Показатели специфического и общего качества жизни у пациентов после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов коррелируют с характером отдаленных результатов.