ИСТИНА

Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ) относится к числу важнейших медико-социальных проблем, так как является одной из основных причин инвалидизации и летальности населения [Потапов с соавт., 2009]. Несмотря на значительные успехи в терапии этой патологии, стандарты лечения психических нарушений у больных с ТЧМТ на сегодняшний день отсутствуют. В работах Л.И.Смирнова [1947-1949] сформулировано положение о "травматической болезни" мозга как о сложном комплексе быстро развивающихся и стадийно протекающих реакций, сопровождающих черепно-мозговую травму (ЧМТ) любой степени тяжести. К числу значимых факторов ее развития относятся особенности первичного поражения (ушиб, диффузное аксональное повреждение, компрессия гематомой), вторичное повреждение (гипоксия, отек, снижение перфузии крови), а также развивающиеся биохимические изменения, включая быстрый выброс и последующее истощение нейромедиаторов. Таким образом, эта патология сопровождается не только повреждением морфологических и функциональных церебральных связей, но и сопряжена со сбоем деятельности основных регуляторных систем мозга. При этом наиболее тяжелые функциональные нарушения (включая глубокое угнетение сознания) и исходы наблюдаются при повреждении стволовых и подкорковых отделов головного мозга. Реабилитация больных с затяжными посттравматическими бессознательными состояниями - это относительно новая, но весьма актуальная медико-социальная проблема. Успехи современной реанимации позволяют сохранить жизнь больным с самыми тяжелыми травмами головного мозга, но проблематичным остается восстановление их психической и социальной активности. В НИИ нейрохирургии им. Бурденко на основе клинико-нейрофизиологического анализа в общем виде была описана последовательность поведенческих этапов восстановления психической деятельности при тяжелой травме мозга, а также соответствующие им изменения электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и показателей ее когерентности [Доброхотова с соавт.,1975; 1996; Гриндель,1985; Шарова с соавт., 19932012]. В процессе восстановления сознания подробно исследованы также нейрофизиологические механизмы формирования отдельных патологических состояний: вегетативного, различных вариантов мутизма [Шарова, 2004, 2012; Гриндель с соавт., 2006], Корсаковского синдрома [Образцова с соавт., 2005; Жаворонкова с соавт., 2009]. Тем не менее, эти исследования далеко не исчерпывают весь спектр системных механизмов нарушения и компенсации функций при травматических поражениях головного мозга человека. Следует обратить внимание на тот факт, что в остром периоде ТЧМТ происходит так называемая «медиаторная буря»: острое увеличение в цереброспинальной жидкости дофамина, ацетилхолина, норадреналина, глутамата, серотонина, которое носит функционально разрушительный характер - с последующим длительным снижением уровня нейромедиаторов в центральной нервной системе (ЦНС) [Кондратьев, Ивченко, 2002; Reilly, Bullock, 2005]. Причем, нейрохимические системы страдают как при непосредственном поражении анатомических структур, содержащих холинергические и дофаминергические нейроны, так и в ходе вторичного отека и гипоксии - вследствие высокой чувствительности этих нейронов к гипоксии [Chen et al., 1998; Noble et al 2007; Tenovuo, 2005; Baies et al, 2009]. Снижение активности дофаминергической системы, как известно, лежит в основе таких заболеваний как Болезнь Паркинсона, различные виды паркинсонизма. Клиническая картина этих заболеваний описана многими авторами [Бархатова и др., 2002; Голубев и др., 2000; Wagle et al, 2000; Луцкий др. 2011]. Таким образом, основываясь на данных литературы, совокупные признаки снижения активности дофаминергической системы в виде повышения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, тремора покоя, гиперсаливации, потливости, сальности кожи, постуральных расстройств, а также снижения произвольной двигательной и психической активности, могут быть определены как клинический «синдром дофаминергической недостаточности», в том числе в рамках ЧМТ. Частично изучены также изменения электрофизиологических показателей мозга (ЭЭГ и ВП) при этих состояниях и выявлены их характерные изменения [Аракелян, Катунина и др., 2005; Soikkeli et al., 1991; Fonseca et al., 2009; Обухов, Гнездицкий, Кузнецова и др., 2011]. В ЭЭГ, в частности, они связываются с поведением прежде бета и тета диапазонов. Снижение активности холинергической системы описано в литературе при Болезни Альцгеймера, деменциях, некоторых видах токсического поражения головного мозга [Иващенко, Худошин, 2005; Terry, 1994; Яхно, Преображенская, 2005; Spaan et al., 2003; Chen, Charles, 2000; Burtscher, Holtas, 2001]. Основываясь на данных литературы, совокупные клинические нарушения в виде снижения мышечного тонуса, сухости слизистых и кожных покровов, тахикардии, гипотонии желудочно-кишечного тракта, глазодвигательных нарушений, снижения произвольной функции внимания, могут определятся как клинический «синдром холинергической недостаточности», в том числе и в рамках ЧМТ. Изменения ЭЭГ при этих нозологиях достаточно подробно рассматривается в работах различных авторов [Babiloni et al., 2011, Изнак и др., 1999; Wada et al., 1998; Pogarell et al., 2005, Пономарева и др., 2007; Edman et al., 1995]. В большинстве публикаций они связываются с активностью альфа составляющих ЭЭГ. В работах, посвященных нейротравме, показано, что клинические признаки, характерные для угнетения дофаминергической и холинергической систем головного мозга могут проявляться на разных этапах восстановления сознания. Как правило, признаки дофаминергической недостаточности преобладают при поражении подкорковых структур мозга, а холинергической - при диэнцефально-стволовых [Arciniegas et al., 1999; Bales et al., 2009; Зайцев, 2011]. В более ранних исследованиях В.М.Угрюмова [1976г.] были описаны экстрапирамидная и диэнцефальная клинические формы ТЧМТ, включающие неврологические симптомы дисфункции дофаминергической и холинергической систем мозга - без учета степени угнетения сознания пациентов. Значимость указанных расстройств подтверждают опубликованные в последние годы гипотезы о важности состояния холинэргической и дофаминергической систем мозга в скорости восстановления психической деятельности и исходах после ТЧМТ [Arciniegas, 2003; Bales, Wagner et al., 2009г]. Это подтверждается отдельными исследованиями, демонстрирующими эффективность применения направленной терапии с применением препаратов нейромедиаторного действия у этих пациентов [Белкин, Щеголев, 2007; Van Reekum et all., 1995; Nickels et al., 1994; Kraus, Maki, 1997; Donnemiller et al., 2000; Зайцев, 2005; Жаворонкова, 2009]. Таким образом, восстановление функциональной активности вышеуказанных нейрохимических систем мозга является универсальной задачей при лечении пациентов с различными вариантами травматического поражения головного мозга. Тем не менее, не до конца установлены корреляции (соотношения) между вариантами структурного повреждения мозга, клинической картиной и изменениями функциональной (биоэлектрической) активности при ТЧМТ. Причем, электрофизиологические маркеры дофаминергической и холинергической дисфункции на фоне посттравматического угнетения сознания практически не исследованы. Все вышесказанное обосновывает цель и задачи настоящей работы. Цель: исследовать клинико-электрофизиологические (ЭЭГ) признаки дофаминергической и холинергической недостаточности в процессе восстановления сознания пациентов с тяжелой травмой головного мозга Задачи: 1) Выявить особенности пространственной организации ЭЭГ в динамике восстановления сознания больных с клиническими признаками дофаминергической недостаточности. 2) Выявить особенности пространственной организации ЭЭГ в динамике восстановления сознания больных с клиническими признаками холинергической недостаточности. 3) Сопоставить выделенные клинико-электроэнцефалографические варианты нейромедиаторной недостаточности со структурными особенностями травматического повреждения головного мозга. 4) Сравнить динамику нейрофизиологических и клинических показателей в группах, получавших и не получавших препараты с доказанным направленным нейротрансмиттерным действием (амантадин и ипидакрин). Основные положения, выносимые на защиту: I. У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся угнетением сознания, выявлены совокупности неврологических симптомов, специфичные для разных стадий восстановления психической деятельности (повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, тремор покоя, снижение произвольной двигательной и психической активности, вегетативные нарушения - при вегетативном состоянии и разных формах мутизма; снижение мышечного тонуса, глазодвигательные нарушения, снижения памяти и произвольного внимания - на более высоких уровнях восстановления) и расцениваемые, в соответствии с данными литературы, как синдромы недостаточности дофаминергической и холинергической систем головного мозга. II. Установлено, что наиболее четкими ЭЭГ-маркерами развития посттравматического синдрома дофаминергической недостаточности являются представленность и особенности локализации источников бета, а холинергической - альфа активности. III. Показана эффективность применения препаратов, направленных на регресс описанных состояний (амантадина сульфата - при дофаминергической, ипидакрина - при холинергической недостаточности), что подтверждает правомерность выделения этих клиникоэнцефалографических синдромов и способствует индивидуальному, клинически и физиологически обоснованному подбору терапии при тяжелой травме мозга. Научная новизна и теоретическая значимость В клинической картине пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождаемой длительным угнетением сознания, впервые описаны неврологические симптомы и соответствующие им изменения ЭЭГ, обусловленные, по данным литературы, снижением активности дофаминергической и холинергической систем головного мозга. Впервые рассмотрена приуроченность этих симптомов к определенным этапам восстановления психической деятельности. Выявлены также структурные изменения, значимо определяющие развитие того или иного варианта клинической симптоматики. Успешное применение направленной терапии с доказанным нейротрансмиттерным действием (амантадина сульфата - при дофаминергической, ипидакрина - при холинергической недостаточности) в виде более быстрого регресса клинических симптомов служит подтверждением дисфункций рассматриваемых нами нейрохимических систем. Детальный анализ паттерна ЭЭГ, его пространственно-временной организации и локализации источников доминирующих видов активности способствовал выявлению электрофизиологических маркеров исследуемых синдромов, а также уточнению нейрофизиологических механизмов их формирования и регресса при ТЧМТ. Выявлено сходство описанных нами клинических и электрофизиологических проявлений при ТЧМТ с традиционно связываемыми в литературе с признаками дисфункции дофаминергической и холинергической систем головного мозга, что обосновывает правомерность выделения синдромов дофаминергической и холинергической недостаточности в клинической картине травматической болезни головного мозга и их значимость в процессе восстановления психической деятельности после тяжелой травмы мозга. Показано, что значительной положительной динамике в восстановлении психической деятельности в виде появления выполнения инструкций, речевой продукции сопутствует нормализация когерентности ЭЭГ между симметричными лобно-полюсными областями коры в диапазоне 10,5-12,5 Гц, а также усиление ее по бета-активности частотой 17,5-23 Гц в левом полушарии головного мозга. Это важно в плане уточнения электрографических коррелятов сознания человека. Практическая значимость Установленные в диссертационном исследовании особенности ЭЭГ и клинической картины синдромов дофаминергической (ДН) и холинергической недостаточности (ХН) у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой могут быть использованы для их диагностики в ежедневной клинической практике. Данные о коррекции этих изменений при помощи Амантадина и Ипидакрина способствуют более обоснованному и успешному применению этих препаратов при лечении пациентов с ТЧМТ. Полученные данные об особенностях изменений ЭЭГ у пациентов без применения препаратов направленного нейротрансмиттерного действия и на фоне их применения позволяют дифференцировать лекарственные эффекты и спонтанное восстановление активности двух исследуемых нейрохимических систем. Обнаруженное соответствие между динамикой клинических и электроэнцефалографических симптомов ДН и ХН могут быть использованы в качестве показаний для применения и критериев эффективности применения препаратов направленного нейротрансмиттерного действия. Апробация работы: Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на: Конференции молодых ученых ИВНД и НФ РАН (2008, Москва); Отчетной конференции ИВНД и НФ РАН (2009, Москва); Всероссийской Конференция с международным участием "Актуальные вопросы функциональной межполушарной ассиметрии и нейропласичности" (2008, Москва); Всероссийской научно-практической конференции "Количественная ЭЭГ и нейротерапия" (2009, Санкт-Петербург); Общероссийской конференция «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва 2009); V Съезде нейрохирургов России (2009, Уфа); Всероссийской Научно-практической конференции «Инновационные технологии реабилитации инвалидов в Российской Федерации» (2009, Казань); Международная конференция по последним достижениям в области Нейротравматологии (2010 год Санкт-Петербург); XIX Международной Конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (2011, Гурзуф-Украина); Третьей Международной Конференции Фундаментальные и прикладные аспекты восстановления сознания после травмы мозга: междисциплинарный подход (2012, Москва); Международной научно-практической конференции по нейрореабилитации в нейрохирургии (2012, Казань). Публикации: По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах из списка ВАК.