ИСТИНА

Расширение объема оперативного вмешательства в онкологии не всегда оправдано и не является единственным способом, позволяющим добиться максимального радикализма, к тому же, в некоторых случаях, существенно ухудшает качество жизни пациента. Это явилось поводом для разработки и внедрения в клиническую практику органосберегающих операций, которые адекватны с точки зрения требований, предъявляемых к хирургической онкологии, и позволяют минимизировать функциональные нарушения. Данная тенденция наблюдается и в одном из самых сложных разделов абдоминальной онкологии — хирургической панкреатологии. «Экономные» вмешательства на поджелудочной железе (ПЖЖ) можно условно разделить на неанатомические (различные виды периопухолевых резекций) и органосохраняющие операции. Среди вариантов органосохраняющих операций, которые используются в практической деятельности, можно отметить: проксимальную и дистальную резекцию поджелудочной железы с сохранением тела; резекцию тела поджелудочной железы; спленосохранную дистальную резекцию поджелудочной железы. В настоящее время показано, что спленэктомия, выполняемая по тем или иным причинам может привести к различным патологическим состояниям в послеоперационном периоде. Главным техническим моментом при выполнении спленосохранной дистальной резекции поджелудочной железы является обеспечение адекватного селезеночного кровотока. Впервые подобная операция описана Mallet-Guy P. в 1943 году: вариант хирургического вмешательства с сохранением селезеночной артерии и вены путем перевязки панкреатических ветвей и притоков по ходу их выделения. Warshaw A.L. обосновал и успешно применил другой способ обеспечения кровоснабжения селезенки путем сохранения желудочно-сальниковых сосудов и коротких артерий желудка с перевязкой селезеночной артерии и вены. Kimura W. описал схожую операцию, но с сохранением селезёночной артерии. Преимущества той или иной техники в аспектах безопасности и переносимости данных операций до конца не изучены, что делает дальнейшие исследования в этой области актуальным. Техники Kimura и Warshaw были использованы также и в лапароскопической хирургии, однако дискуссии о кривой обучения хирургов, выполняющих данные виды операций, и частоте осложнений остаются актуальными. Изолированное поражение тела поджелудочной железы позволяет в ряде случаев избежать обширного вмешательства и обойтись его удалением, что позволяет сохранить максимальный объем паренхимы органа, селезенку, двенадцатиперстную кишку, тем самым 4 сохранив физиологический пассаж желчи. Хотя впервые этапы операции описаны Oskar Ehrhardt в 1908 году, адаптацию к ее использованию для лечения доброкачественных заболеваний разработали и внедрили в клиническую практику Dagradi и Serio в 1984 году, а Iacono C. способствовал ее популяризации. Iacono C. также сформулировал основные показания для выполнения центральной резекции поджелудочной железы: опухоли, располагающиеся в перешейке или теле поджелудочной железы, при условии, что размер остающейся части хвоста в ходе выполнения резекции с адекватным краем будет протяженностью не менее 5 см; размер опухоли от 2 до 5 см в тех случаях, когда энуклеация несет риск повреждения главного панкреатического протока; более мелкие опухоли, располагающиеся глубоко в паренхиме поджелудочной железы и не подходящие для энуклеации (функционирующие нейроэндокринные опухоли); доброкачественные опухоли или опухоли с низким злокачественным потенциалом (серозные или муцинозные цистаденомы, нейроэндокринные опухоли, солидные псевдопапиллярные опухоли) в тех случаях, когда резекция может быть выполнена в объёме R0; доброкачественные кистозные поражения (лимфоэпителиальные, дермоидные и эхинококковые кисты) не подходящие для энуклеации; солитарные метастазы в перешеек и тело поджелудочной железы и метастатические нейроэндокринные опухоли, подвергшиеся мультимодальному лечению. Центральная резекция ПЖЖ имеет доказанные преимущества перед дистальной в отношении отдалённых функциональных результатов, однако связана с возможным повышением числа осложнений и, несмотря на более чем 100- летнюю историю этой операции, показания к её проведению продолжают обсуждаться в литературе, а дальнейшие исследования считаются актуальными. В общей сложности, органосохраняющим резекциям ПЖЖ посвящены более 100 научных работ, среди них десятки мета-анализов, ретроспективные и проспективные исследования. Вектор развития этой области хирургии был заложен в XIX столетии и связан с легендарными работами первопроходцев: Trendelenburg F., Billroth T., Ehrhardt O., Finney J. Существенный вклад в дальнейшее развитие хирургической панкреатологии в середине XX столетия внесли работы Guilemmin P., Letton A., Guy M., Cuschieri A., Gagner M. Наибольшее практическое значение имеют труды Warshaw A. и Kimura W., ранние публикации которых датируются 1980-90-ми гг. Warshaw и Кimura разработали и предложили мировому медицинскому сообществу два наиболее востребованных метода органосохраняющей резекции ПЖЖ, которые получили одноименные названия. В 2000-е годы область научно-практических интересов была сфокусирована вокруг 5 модификаций и совершенствования методик Warshaw и Кimura. Значимый вклад в этот период внесли: Yongfei H., Li B-Q., Mazolla M., Korrel M., Kim E.Y. и многие другие. Несмотря на большой интерес к проблеме органосохраняющих резекций ПЖЖ, многие вопросы остаются открытыми и сегодня. Научно-технический прогресс и внедрение в клиническую практику лапароскопических, робот-ассистированных, вспомогательных хирургических и диагностических технологий позволяет по-новому взглянуть и переосмыслить преимущества и недостатки существующих подходов к органосохраняющим резекциям ПЖЖ