ИСТИНА

Актуальность темы исследования Пилоидная астроцитома (ПА) - глиальная опухоль низкой степени злокачественности (Wold Health Organization (WHO) grade I), которая составляет 0,5-5% от всех интракраниальных образований у взрослых и до 20 % от всех опухолей ЦНС у детей, занимая первое место по частоте встречаемости в детском возрасте [Ostrom 2017, Cherlow 2018]. Хирургическое удаление опухоли - основной вид лечения первичных пациентов и пациентов с рецидивами ПА различной локализации. По данным большинства авторов, у пациентов с субтотальным или частичным удалением опухоли, показатель 10 летней безрецидивной выживаемости (10 БРВ) не превышает 50% для всех локализаций, с высоким риском развития рецидива в ранние сроки после операции [Горелышев С.К. 2004, Pollack 2014]. Это свидетельствует о необходимости обсуждения вопроса комбинированного или комплексного лечения пациентов с нерадикальным удалением опухоли. Динамическое наблюдение (т.н. «wait-and-see approach») может быть рекомендовано пациентам в возрасте до 3 лет с бессимптомными опухолями в том числе с ПА зрительных путей на фоне нейрофиброматоза 1 типа (НФ1), а также пациентам после тотального удаления опухоли. Это связано с тем, что у ряда пациентов возможно длительное бессимптомное течение заболевания, что позволяет отложить проведение любого вида лечения на более поздние сроки, что особенно актуально для детей младшего возраста. Кроме того, у пациентов с опухолями зрительных путей (как на фоне НФ1, так и без него), описаны случаи спонтанного регресса опухоли без лечения и после частичного удаления [Parazzini 1995, Rossi 1999]. Ряд авторов рекомендуют применять химиотерапию (ХТ) у детей младшего возраста (до 7 лет) с глиомами хиазмы, по причине повышенного риска эндокринных и когнитивных расстройств в этом возрасте после лучевого лечения. ХТ позволяет отсрочить, и, в ряде случаев, заменить проведение лучевой терапии [van den Bent 2005, Gnekow 2017]. В современных протоколах лечения глиом низкой степени злокачественности у детей (SIOP, HIT LGG), чаще всего используют комбинацию препаратов винкристин и карбоплатин. По данным авторов, ответ опухоли на проводимое лечение достигает 50-60% с рецидивами у 35% пациентов в первые три года после лечения [Mahoney 2000, Gnekow 2017]. Перспективно применение современных таргетных препаратов в лечении глиом, в том числе глиом низкой степени злокачественности у детей. По мнению ряда авторов, воздействие на путь MAPK (митоген-активированной протеинкиназы) может иметь значение с точки зрения использования таргетной терапии: игибиторы пути MAPK в моделях in vitro и на мышах с нейрофибромами в ряде работ показали свою эффективность [Jones 2012]. На сегодняшний день в литературе упоминаются 4 ингибитора Ras-MAPK, которые находятся в стадии активного исследования в лечении детей с прогрессией глиом низкой степени злокачественности с и без НФ1 [Banerjee 2017]. Для уточнения эффективности и безопасности этих препаратов у детей, необходимы дальнейшие исследования в данном направлении. Лучевая терапия (ЛТ) в течение многих лет является стандартом в лечении пациентов с ПА. ЛТ как самостоятельный метод лечения применяется у пациентов с небольшими, труднодоступными для удаления ПА, эндофитными опухолями зрительных путей, остаточными опухолями после нерадикального удаления, а также при лечении рецидивов ПА (Van den Bent 2005, Simonova 2005). По данным большинства авторов, лучевая терапия улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости [Gajjar 1997, Merchant 2009, Brown 2015, Ajithkumar 2019]. Стереотаксическая лучевая терапия (СРТ) и стереотаксическая радиохирургия (СРХ), на сегодняшний день, являются методами выбора в лучевом лечении пациентов с ПА. Применение стереотаксической техники позволяет существенно уменьшить нагрузку на окружающие здоровые ткани и, соответственно, снизить риск развития осложнений и лучевых реакций. Это особенно важно при лечении пациентов детского возраста. По данным большинства авторов, СРХ и СРТ способствуют длительной ремиссии заболевания при неоперабельных опухолях. Лучевое лечение обеспечивает значительно лучший контроль за ростом опухоли, чем химиотерапия, но оптимальное время назначения лучевого лечения остается предметом обширных дискуссий в литературе [Van den Bent 2012, Simonova 2016]. На основании данных литературы можно отметить, что решение вопроса о выборе тактики лечения пациентов с ПА должно основываться на оценке комплекса параметров, включающих возраст больного, длительность заболевания, наличия НФ1, размеры и топографию опухоли, характер ее роста, наличие солидного и кистозного компонентов. До сегодняшнего дня, оптимальная тактика комплексного и лучевого лечения пациентов с пилоидными астроцитомами не определена. С 2005 г. в НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко накоплен значительный опыт лечения пациентов с ПА, которым проводилась стереотаксическая лучевая терапия, радиотерапия в режиме гипофракционирования и радиохирургия. В последнее время, в литературе встречаются единичные работы (в основном после 2014 года), которые посвящены феномену псевдопрогрессии (ПСП) [Lassen-Ramsha 2015, van West 2017, Tsang 2017]. Частота встречаемости ПСП после лучевого лечения, по мнению ряда исследователей, значительно превосходит частоту развития истинных рецидивов. Это может существенно изменить представления о результатах лучевого, комбинированного и комплексного лечения пациентов с ПА. Представляется актуальным в рамках проспективного и ретроспективного анализа, провести оценку результатов лучевого лечения в комбинированном и комплексном лечении пациентов с ПА, и, на основании полученных данных, определить роль современных методов лучевой терапии; оптимизировать показания к лучевому лечению, отработать и внедрить современные методики лучевого воздействия у пациентов с данной патологией.