ИСТИНА

Актуальность темы исследования. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и эректильная дисфункция (ЭД) представляют собой важнейшие медико-социальные проблемы, являясь одними из самых распространенных заболеваний мужчин старшего возраста и оказывая существенное влияние на качество их жизни. Кроме того, для каждого из этих заболеваний характерна отчетливая тенденция к росту частоты заболеваемости с возрастом. Так, по данным аутопсии признаки ДГПЖ находят у мужчин на 4-й декаде жизни в 8% случаев, на 6-й декаде – в 50% и на 9-й декаде – в 80% (Patel N.D., Parsons J.K., 2014). А клиническое проявление ДГПЖ в виде симптомов нижних мочевых путей (СНМП) встречается в 14,8% наблюдений в возрасте 40-49 лет, 20,0% – в 50-59 лет, 29,1% – в 60-69 лет, 36,8% – в 70-79 лет и 38,4% – в 80 лет и более (Lee S.W.H. et al., 2017). Для ЭД характерна аналогичная эпидемиологическая ситуация. По данным G. Corona et al. (2010), частота умеренной и тяжелой форм ЭД нарастает с 5% и 1% в возрасте 40-49 лет до 29% и 35% соответственно в возрасте 70 лет и более. Высокая распространенность данных нозологических форм зарегистрирована и в Российской Федерации. К примеру, СНМП различной степени тяжести среди российской выборки мужчин в возрасте 21-80 лет по данным анкетирования с помощью Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы (IPSS) выявлены у 59,9% респондентов (Корнеев И.А. и соавт., 2016). А в другом российском исследовании при анкетировании группы мужчин в возрастном диапазоне 20-75 лет с использованием Международного индекса эректильной функции (IIEF-5) симптомы ЭД обнаружены у 89,9% опрошенных (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2012). Помимо этого, между ДГПЖ и ЭД установлена определенная эпидемиологическая и патогенетическая взаимосвязь (Glina S., Glina F.P., 2013; Shimizu S. et al., 2014). Например, в исследовании A. Kardasevic и S. Milicevic (2017) на выборке мужчин 40-60 лет продемонстрирована достоверная обратная корреляция между показателями IPSS и IIEF-5: при IPSS 0-8 баллов величина IIEF-5 в среднем составила 21,6±2,03 баллов, при IPSS 9-19 баллов – 17,0±3,61 баллов, при IPSS 20-35 баллов – 11,38±4,22 баллов. Таким образом, широкая распространенность данных заболеваний в мужской популяции и существование между ними значимой корреляции обусловливают актуальность исследования различных подходов к ведению пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД. Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД. Задачи исследования: 1. Изучить возможности различных вариантов медикаментозного лечения в коррекции СНМП и ЭД при низком риске прогрессирования ДГПЖ (Vprostate ≤40 см3 и уровень простатического специфического антигена (ПСА) <1,5 нг/мл). 2. Оценить влияние на эректильную функцию монотерапии с помощью α1-адреноблокатора у пациентов с низким риском прогрессирования ДГПЖ. 3. Выявить эффективность относительно улучшения СНМП монотерапии ингибитором ФДЭ-5 в режиме ежедневного применения у пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД. 4. Сравнить по эффективности различные подходы к фармакотерапии у пациентов с высоким риском прогрессирования ДГПЖ (Vprostate >40 см3 и уровень ПСА 1,5-4,0 нг/мл) в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей ЭД. 5. Оценить безопасность различных вариантов комбинированной (двух- и трехкомпонентной) лекарственной терапии у пациентов с ДГПЖ и ЭД. 6. Определить частоту возникновения ЭД при использовании ингибитора 5α-редуктазы у пациентов с ДГПЖ без ЭД в течение 12 месяцев и возможность корригирования ЭД путем применения ингибитором ФДЭ-5. Научная новизна. Доказана эффективность и безопасность комбинированной терапии, включающей сочетание α1-адреноблокатора и ингибитора ФДЭ-5, у пациентов с низким риском прогрессирования ДГПЖ и сопутствующей ЭД при более длительных сроках наблюдений по сравнению с большинством подобных исследований. Обоснована возможность эффективного и безопасного долгосрочного применения ингибитора ФДЭ-5 в виде монотерапии у пациентов с СНМП. Получены приоритетные данные, свидетельствующие о возможности повышения эффективности лечения пациентов с ДГПЖ с наличием или отсутствием ЭД при Vprostate >40 см3 и уровне ПСА 1,5-4,0 нг/мл c помощью двух- и трехкомпонентной комбинированной медикаментозной терапии по сравнению с существующими подходами. Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость заключается в том, что обоснована концепция дифференцированного подхода к повышению эффективности терапии пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД при различных показателях клинических параметров. Выявлены закономерности реализации клинических эффектов различных классов лекарственных препаратов относительно динамики СНМП и нарушений эректильной функции при одновременном присутствии указанных симптомов. Практическая значимость заключается в том, что определены роль и место различных вариантов лечебной тактики у пациентов с ДГПЖ и ЭД в зависимости от ключевых клинических критериев: Vprostate, уровня ПСА, показателей IPSS, IIEF-5 и максимальной скорости мочеиспускания (Qmax). Получены результаты, которые могут быть внедрены во всех типах лечебно-профилактических учреждений отечественной системы здравоохранения и позволяют потенциально улучшить результаты лечения пациентов с ДГПЖ и ЭД в масштабе всей страны. Положения, выносимые на защиту: 1. Комбинированная терапия по схеме «α1-адреноблокатор + ингибитор ФДЭ-5» у пациентов с ДГПЖ и ЭД при Vprostate ≤40 см3 и уровне ПСА <1,5 нг/мл превосходит альтернативные методики по срокам наступления и степени выраженности лечебного эффекта по критериям IPSS, QoL, IIEF-5, Qmax и объема остаточной мочи (Vres). 2. Максимальная эффективность лечения у пациентов с ДГПЖ с Vprostate >40 см3 и уровнем ПСА 1,5-4,0 нг/мл достигается при следующих схемах комбинированной терапии: а) при отсутствии сопутствующей ЭД – двухкомпонентная схема «α1-адреноблокатор + ингибитор 5α-редуктазы; б) при наличии сопутствующей ЭД –трехкомпонентная схема «α1-адреноблокатор + ингибитор 5α-редуктазы + ингибитор ФДЭ-5». 3. Применение различных вариантов комбинированной (двух- или трехкомпонентной) терапии у пациентов с сочетанием ДГПЖ и ЭД не приводит к статистически значимому повышению частоты побочных эффектов по сравнению с соответствующими вариантами монотерапии или схем терапии с меньшим количеством включенных в нее компонентов. 4. Возникающие в результате терапии ингибитором 5α-редуктазы нарушения половой функции успешно могут быть купированы с помощью ингибитора ФДЭ-5. Внедрение в практику: Результаты исследование внедрены в практическую работу урологического отделения ГКБ №31 ДЗ г. Москвы.