ИСТИНА |
Войти в систему Регистрация |
|
Интеллектуальная Система Тематического Исследования НАукометрических данных |
||
Существует ряд исследований доказывающих эффективность декомпрессивнной трепанации черепа (ДТЧ) у больных с внутричерепной гипертензией после аневризматических интракраниальных кровоизлияний. В последние годы чаще стали применяться первичные или так называемые превентивные ДТЧ, основной целью которых является предупреждение рефрактерной внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и ее осложнений. Как правило, такие операции выполняют у пациентов, имеющих высокий риск развития ВЧГ. Очевидно, что сделать достоверный прогноз течения САК и развития ВЧГ на современном этапе развития медицины затруднительно. Соответственно у ряда пациентов, перенесших САК, клипирование аневризм и превентивную ДТЧ, выраженный отек мозгового вещества может и не произойти. В таких ситуациях выполненная ДТЧ будет считаться неоправданной. С другой стороны, даже при наличии у пациентов ДТЧ в ряде случаев ВЧГ может прогрессировать и приводить к летальному исходу, что подразумевает неэффективность ДТЧ. Показания, время выполнения, технические особенности ДТЧ при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (САК) все еще спорны. Цель работы: Разработка критериев оправданности и эффективности ДТЧ, а также уточнение показаний к превентивной ДТЧ у пациентов с САК после микрохирургического выключения аневризм. Материалы и методы: В исследование включены 46 пациентов, которым проведены микрохирургическое клипирование аневризм и ДТЧ за период 2010 – 2016 гг. Во всех случаях аневризмы располагались в передних отделах Виллизиева круга. Первичные ДТЧ (в одну операцию с клипированием аневризм) проведены у 38 пациентов. Вторичная (отсроченная) ДТЧ проведена у 8 пациентов. Оценка степеней пролабирования и дислокации основывалась на данных компьютерной томографии (КТ) головы в период со вторых по шестые сутки после операции. У 27 пациентов с превентивной ДТЧ после операции проводился инвазивный мониторинг ВЧД. У 11 (29%) больных прямое измерение ВЧД не проводилось и, помимо нейрорентгенологической картины, заключение о наличии ВЧГ принималось по клиническим данным: степени угнетения сознания и наличия застоя на глазном дне. Нами проведен анализ нейровизуализационных (КТ) и клинических (ВЧД, ШИГ) факторов, что позволило выделить критерии оправданности и эффективности проведенных превентивных ДТЧ. Превентивные ДТЧ у больных в исследуемой группе разделены на: • Неоправданную ДТЧ (НО); • Оправданную и эффективную ДТЧ (ОЭ); • Оправданную, но неэффективную ДТЧ (ОН) Рис 1. КТ классификация оправданности и эффективности ДТЧ. А – ДТЧ не оправдана, отсутствует пролабирование мозговой ткани в трепанационный дефект, нет дислокации срединных структур. Б – ДТЧ оправдана и эффективна, имеется пролабирование мозгового вещества в трепанационный дефект, дислокации срединных структур нет. В – ДТЧ оправдана, но неэффективна: ВА - нет пролабирования мозгового вещества, имеется дислокация ср. структур более 5 мм, или ВБ - отмечается пролабирование, но дислокация срединных структур сохраняется более 5 мм. *П – пролабирование; Д – дислокация. Результаты: Из 38 пациентов в группе первичных краниоэктомий, оправданная ДТЧ согласно нашим критериям отмечена у 20 (52,6%) пациентов. У этих пациентов по данным КТ головного мозга отмечалось пролабирование мозгового вещества в трепанационный дефект в пределах от 5,6 до 19 мм, в среднем 12 мм (±6 мм). Неврологические исходы через 30 дней после операции у пациентов с оправданной и эффективной ДТЧ соответствовали ШИГ5 в одном случае, ШИГ4 в 4 случаях, ШИГ3 в 8 случаях, ШИГ2 в 2 случаях и ШИГ1 в 2 случаях. Причиной вегетативного состояния на 30 сутки после САК у одной пациентки явились множественные ишемические нарушения в обоих полушариях головного мозга, у другой - выраженные церебральные поражения в результате 5 рецидивирующих кровоизлияний до операции. Летальные исходы у 2 пациентов наступили в результате инфекционных осложнений: гнойного-менингоэнцефалита у одного больного и пневмонии и сепсиса у другой больной. неэффективная ДТЧ отмечена у 3 скончавшихся после операции больных. Несмотря на ДТЧ, гипертензионно-дислокационный синдром у данных пациентов прогрессировал в связи с развитием диффузной отсроченной ишемии. Заключение: На основании нашей работы ми пришли к заключению, что первичная (превентивная) ДТЧ у больных с аневризматическим САК показана при: Ожидаемом нарастании резистентной к консервативной терапии ВЧГ: • V ст Hunt-Hess • Наличие в/м гематомы более 30 мл • Дислокация срединных структур более 5 мм. В остальных случаях, в том числе и у пациентов с высоким риском церебральной ишемии, показаны интенсивная терапия, направленная на профилактику и лечение вазоспазма и проведение отсроченной ДТЧ при первых признаках формировании рефрактерной ВЧГ.