ИСТИНА

При распространённых формах рака и меланомы риск летального исхода от интракраниальной прогрессии составляет от 15% до 44% и напрямую связан с локальным контролем метастазов в головной мозг (МГМ). Хирургическое удаление крупного метастаза с приемлемыми рисками не всегда возможно в связи с локализацией, и не всегда оправдано при множественных метастазах. В 2020 году в рамках крупной работы [Банов С.М. Оптимизация радиохирургического лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга: дис. доктор наук: 14.01.18, Москва, 2020], посвящённой радиохирургическому лечению пациентов с МГМ, на выборке объёмом 1537 пациентов (2307 очагов) в многофакторном анализе было показано, что размер наиболее крупного метастаза практически не влиял на общую выживаемость после стереотаксического лучевого лечения, а основное влияние оказывали возраст и функциональный статус пациента, гистологическая природа опухоли и степень экстракраниального распространения болезни. Данные предпосылки послужили поводом "расширить показания" к применению радиохирургических методов у пациентов с относительно крупными МГМ, применив методики стажированной РХ и гипофракционирования. Результаты: В группе пациентов после стажированной радиохирургии и гипофракционирования 3-летняя ОВ составила 69%, что оказалась значимо выше, чем после однократной радиохирургии (без последующей операции) - 31% (p<0.01). Локальный контроль облучённых МГМ после гипофракционирования на сроке 12, 24 и 36 месяцев составил 100%; 84% и 83% соответственно, после стажированной радиохирургии - 94%, 82% и 81%. Эти результаты значимо не отличались от предоперационной радиохирургии (3-летний локальный контроль - 78%), но оказались значительно лучше, чем после однократной радиохирургии без последующего удаления очага, где 3-летнгий ЛК - лишь 19%. Скорость и выраженность сокращения объёма МГМ после радиотерапии зависела в первую очередь от радиочувствительности опухоли (т.е. гистологической её природы), а также от лекарственного противоопухолевого лечения, но практически не зависела от подведённой дозы. Суммарная доза в большей степени влияет на вероятность долгосрочного контроля роста, но при её повышении возрастает и риск радионекроза. Достаточно быстрый регресс объёма очага и устранение неврологической симптоматики при крупных МГМ были получены после стажированной радиохирургии или гипофракционированной радиотерапии ранее не облучённых метастазов радиочувствительных опухолей (РМЖ, НМРЛ, РЯ), а риск симптоматического радионекроза не превысил 10%. В то же время при метастазах колоректального рака, меланомы и рака почки радиотерапия в режиме гипофракционирования оказалась более предпочтительной, чем стажированная радиохирургия, поскольку за 2-3 недели между этапами стажирования относительно радиорезистентная опухоль не успевала существенно сократиться, а риск осложнений оказался выше, чем после гипофракционирования. Выводы: В ряде случаев даже при крупных (>10 см3) симптоматических метастазах в головной мозг современное стереотаксическое лучевое лечение может стать альтернативой микрохирургической операции. При МГМ радиорезистентных опухолей предпочтительной является радиотерапия в режиме гипофракционирования, а при радиочувствительных может также применяться стажированная (этапная) радиохирургия.