ИСТИНА

Рак шейки матки является визуально доступной локализацией. Достигнуты определенные успехи в лечении плоскоклеточных цервикальных карцином, однако результаты ранней диагностики и лечения аденогенного рака шейки матки остаются неудовлетворительными,между тем как число аденокарцином растет. Существует ряд разногласий в оценке предраковых изменений железистого эпителия, имеются проблемы диагностики микроинвазивных и некоторых высокодифференцированных инвазивных аденокарцином. В работе использован операционный и биопсийный материал от 118 больных аденокарциномой шейки матки, получавших лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена с 1999 по 2011 годы. В каждом случае проводилась оценка наличия и характера предраковых изменений железистого эпителия шейки матки и сопоставление их с типом аденокарциномы. Для оценки предраковых изменений использовали 4-ступенчатую систему градации, включающую дисплазию 1, 2, 3 степени и аденокарциному in situ. Дисплазия железистого эпителия выявлена у 87 из 118 пациенток (73,7%). Сочетание же дисплазии разной степени и аденокарциномы in situ (AIS) наблюдалось в 59 из 87 случаев, что составило (50%). Таким образом, у подавляющего большинства пациенток удается проследить предраковые изменения при аденокарциноме шейки матки и у половины из них наблюдается сочетание дисплазии разной степени и AIS, как последовательных этапов канцерогенеза. Диспластические изменения наблюдались преимущественно при аденокарциномах цервикального типа, эндометриоидного типа и аденоплоскоклеточном раке. Кроме того, при высокодифференцированных раках диспластические изменения встречались в 2,5 раза чаще, чем при умеренно и низкодифференцированных аденокарциномах. Проведенное иммуногистохимическое исследование помогло прояснить вопросы, биологической сущности, и дифференциальной диагностики фоновых изменений железистого эпителия шейки матки. Значимую роль в канцерогенезе играет белок р16, являющийся ингибитором циклин-Д-зависимых киназ и предиктором злокачественной трансформации клеток. Он выявлялся преимущественно при диспластических изменениях эпителия. Причем при дисплазии 1 и 2 степени наблюдалась слабая фокальная экспрессия, а при дисплазии 3 степени и AIS выявлялась диффузная интенсивная реакция в более чем 80% клеток. Это может свидетельствовать об общности характеристик дисплазии 1-2 степени, а также о низком злокачественном потенциале и низком риске прогрессии этих процессов. Маркер пролиферации Ki67 при AIS железистого эпителия шейки матки выявлялся в 100% наблюдений, причем в 59% случаев число клеток, экспрессирующих белок было больше 60%. При сравнении с дисплазией III степени значимых различий не обнаружено, тогда как при сравнении с дисплазией I и II степени выявлена статистически значимая разница. Также следует обратить внимание на поступательное увеличение пролиферативной активности при повышении степени дисплазии, что может косвенно свидетельствовать о постепенном накоплении генетических повреждений, ведущих к бесконтрольному делению клеток. Индекс Ki67 является важным прогностическим фактором, позволяющим оценить злокачественный потенциал предраковых изменений железистого эпителия шейки матки. Полученные нами данные свидетельствуют, что выраженная экспрессия Ki67 при дисплазии III степени и AIS характеризует эти поражения как значимо более агрессивные по сравнению с дисплазией I-II степени и свидетельствует о более высоком риске прогрессии в инвазивный рак. Экспрессия неспецифической молекулы адгезии CD44 выявлялась в 87%-94,6% при предраковых изменениях. Статистически значимых отличий между этими группами не было обнаружено (р>0,05). Однако, следует отметить локализацию маркера в клетках. В аденокарциномах, напротив, наблюдалось некоторое снижение клеточной экспрессии CD44, которое сочеталось перераспределением маркера в строму в зоне инвазивного роста. Вероятно, это является следствием нарушения формирования и изменения свойств стромы рака. Это делает CD44 ценным инструментом для идентификации ранней стромальной инвазии и дифференциального диагноза AIS c высокодифференцированной инвазивной аденокарциномой, включая такой сложный для верификации вариант, как злокачественная аденома. Изменения в структуре белков межклеточного матрикса в значительной степени определяют инвазивный потенциал опухолей. Замена белков типичной соединительной ткани ламинина и коллагена на тенасцин, наряду с другими факторами приводит к утрате клетками адгезивных свойств и способствует их миграции и имплантации на отдалении. Мы наблюдали экспрессию тенасцина в строме аденокарцином. Причем интенсивность реакции в аденокарциноме была значимо выше, чем при фоновых и предраковых изменениях железистого эпителия. Таким образом, данный маркер, наряду с CD44, может быть рекомендован для выявления ранней стромальной инвазии и для диагностики инвазивного рака с очень высоко дифференцированными железистыми структурами. В соответствии с результатами анализа морфологических и иммуногистохимических характеристик диспластических изменений эпителия, целесообразно упростить классификацию предраковых изменений. Ввиду того, что различия между дисплазией I и II степени определяются только степенью ядерной анаплазии, которую иногда трудно оценить, а также принимая во внимание низкую пролиферативную активность и низкую экспрессию р16, подтверждающие низкий потенциал малигнизации, оправдано их объединение в одну классификационную группу как цервикальная гландулярная интраэпителиальная неоплазия low grade. Считаем рациональным также объединить дисплазию железистого эпителия III степени и аденокарциному in situ в одну категорию – цервикальная гландулярная интраэпителиальная неоплазия high grade. Данные поражения также имеют множество общих черт: высокую степень ядерной атипии, наличие большого числа митозов, в том числе и патологических, нарушение рядности эпителиального пласта, сходная экспрессия белков р16 и Ki67 как маркеров прогрессии в инвазивный рак. Таким образом, объединение дисплазии I и II степени в одну группу, а дисплазии III степени и AIS – в другую, значительно упростит классификацию. При этом критерии оценки будут более четкими и воспроизводимыми. Это согласуется и с принятой тактикой лечения.