ИСТИНА

Для выбора дозы при проведении однофракционной радиохирургии (РХ) объёмных патологий головного мозга (в первую очередь таких как артерио-венозные мальформации (АВМ) и метастазы рака) необходимо иметь представление о возможных реакциях со стороны здоровых тканей в зависимости от дозовых нагрузок. В данном докладе рассматриваются реакции со стороны паренхимы мозга, а не со стороны черепно-мозговых нервов, причём распространённые, не-фокальные реакции, зависящие как от дозы, так и облучаемого объёма тканей. К таким реакциям, относятся в первую очередь радиационный некроз и отёк. Наиболее важными в этой области представляются работы Питтсбургской группы Фликинжера, начатые в 1989 и продолжающиеся до сих пор. В них обнаружено, что единственным фактором, коррелирующим с изменениями после РХ на аппарате Гамма-Нож (РХГН) АВМ является суммарный, включающий АВМ, объём, получающий дозу 12 Гр (V12) [2,4]. Симптоматика дополнительно связана с локализацией [3]. Другими авторами найдена корреляция с V10 [7]. Современные работы, проводя аналогичный анализ для опухолей (Корытко 2006 [5]), включая метастазы (Блонингена 2010 [1], Миннити 2011 [6]), приходят к выводу, что резкий рост вероятности осложнений возникает при V12>8-10см3. В своей практике мы используем этот критерий для выбора методики и параметров облучения метастазов и АВМ – снижении дозы или перехода к фракционированному облучению. Следует отметить ряд проблем: В литературе рассматриваются различные последствия облучения: радиационный некроз, пост-радиационные осложнения симптоматические и бессимптомные, пострадиационные изменения на изображениях (ПРИИ). Возможное влияние оказывает химиотерапия. ПРИИ должно лучше коррелировать с дозой, тогда как симптоматика дополнительно обусловливается локализацией. При принятии решения, кроме рисков осложнений, следует оценивать их тяжесть, возможность купирования, например, стероидными гормонами. Какой из объёмов лучше отражает риски V12 или V10? Квартильный анализ, приводимый большинством авторов, даёт грубую оценку (размер интервала, в котором резко увеличивается вероятность осложений, около 5 Гр). В работах Питтсбургской группы предполагается, что АВМ является моделью здорового мозга: при анализе РХГН опухолей авторы получили вероятность осложнений в 7,5 раз ниже при тех же дозах, чем при АВМ [4]. С другой стороны, этот тезис можно поставить под сомнение, так как пострадиационная васкулопатия предполагается одной из важных причин развития некроза, а сосуды АВМ сильно отличаются от сосудов нормального мозга. Следует ли оценивать суммарный объём или исключать из него объём опухоли? Образовательная цель доклада Предоставить информацию о методах оценки рисков реакции тканей мозга на РХ в зависимости от подводимых доз и объёмов в исторической перспективе, сформулировать актуальные вопросы в рассматриваемой области. Ожидаемые результаты Участники научатся выбирать дозу при облучении патологий головного мозга, обеспеивающую приемлимый уровень рисков осложнений со стороны нормального мозга, смогут формулировать задачи к исследованиям, направленным на усточнение этих параметров. Информация о лекторе Костюченко Валерий Валерьевич, выпускник МИФИ 2000 г., медицинский физик. Стаж работы 17 лет, из них последние 12 - на аппарате Гамма-нож. Опубликовано более 30 публикаций по Гамма-ножу. 1. Blonigen B. J., Steinmetz R. D., Levin L., Lamba M. A., Warnick R. E., Breneman J. C. Irradiated volume as a predictor of brain radionecrosis after linear accelerator stereotactic radiosurgery. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2010;77(4):996-1001 2. Flickinger J. C., Kano H., Niranjan A., Kondziolka D., Lunsford L. D. Dose selection in stereotactic radiosurgery. Progress in neurological surgery. 2013;27:49-57 3. Flickinger J. C., Kondziolka D., Lunsford L. D. et al. Development of a model to predict permanent symptomatic postradiosurgery injury for arteriovenous malformation patients. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. 2000;46(5):1143-1148 4. Flickinger J. C., Kondziolka D., Pollock B. E., Maitz A. H., Lunsford L. D. Complications from arteriovenous malformation radiosurgery: multivariate analysis and risk modeling. International journal of radiation oncology, biology, physics. 1997;38(3):485-490 5. Korytko T., Radivoyevitch T., Colussi V. et al. 12 Gy gamma knife radiosurgical volume is a predictor for radiation necrosis in non-AVM intracranial tumors. International journal of radiation oncology, biology, physics. 2006;64(2):419-424 6. Minniti G., Clarke E., Lanzetta G. et al. Stereotactic radiosurgery for brain metastases: analysis of outcome and risk of brain radionecrosis. Radiation oncology (London, England). 2011;6:48 7. Voges J., Treuer H., Sturm V. et al. Risk analysis of linear accelerator radiosurgery. International journal of radiation oncology, biology, physics. 1996;36(5):1055-1063